ASKEP DEKUBITUS

ASKEP  DEKUBITUS

A.  PENGERTIAN

Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah.

Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis, biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama.

Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan.

B.   ETIOLOGI

1.      Primer :

a.      Iskemia

b.      Tekanan intra okuler dan supra kapiler.

c.       Dilatasi pembuluh darah.

2.      Sekunder

a.      Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.

b.      Malnutrisi

c.       Anemia

d.      Infeksi

e.       Hygiene yang buruk.

f.       Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

C.   KLASIFIKASI

1.      Stadium I

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

2.      Stadium II

Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

3.      Stadium III

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

4.      Stadium IV

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.

D.  PATOFISIOLOGI

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang disusul dengan iskemik setempat.

Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.

E.  MANIFESTASI KLINIS

1.      Edema

2.      Hiperemis

3.      Kerusakan otot.

4.      Kerusakan jaringan kulit.

5.      Kemerahan.

F.   LOKASI ULKUS

1.      Tuberositas ulkus

2.      Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.

3.      Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring

4.      Tunit

5.      Lutut

Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi.

6.      Siku

Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.

7.      Jari kaki

Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.

8.      Scapula dan Processus spinous vertebrae

Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

G.  KOMPLIKASI

1.      Infeksi

2.      keterlibatan jaringan tulang dan sendi

3.      Septikemia

4.      Anemia

5.      Hiperbilirubin

6.      Kematian

H.  PENATALAKSANAAN

1.      Pencegahan

Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.
Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.

Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.

a.      Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain.

b.      Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak.

2.      Pengobatan

a.      Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama.

b.      Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.

c.       Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan.

d.      Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

I.    ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS

1.      PENGKAJIAN

a.      Wawancara

1)      Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.

2)      Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.

3)      Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.

4)      Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.

5)      Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.

b.      Pemeriksaan fisik

1)      Aktivitas dan istirahat

Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah yang luka.

2)      Sirkulasi

Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.

3)      Integritas Ego

Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung.

4)      Eliminasi

Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.

5)      Makanan/cairan

Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering.

6)      Nyeri/kenyamanan

Dirasakan bila daerah luka digerakkan

7)      Pernafasan

Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan.

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN FOKUS INTERVENSI

a.      Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi.

NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa

Kriteria Hasil:

ü Sensasi normal

ü Elastisitas normal

ü Warna

ü Tekstur

ü Jaringan bebas lesi

ü Adanya pertumbuhan rambut dikulit

ü Kulit utuh

Ket Skala:

 1 = Kompromi luar biasa

2 = Kompromi baik

3 = Kompromi kadang-kadang

4 = Jarang kompromi

5 = Tidak pernah kompromi

NIC: Skin Surveilance

1)      Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban

2)      Monitor warna kulit

3)      Monitor temperatur kulit

4)      Inspeksi kulit dan membran mukosa

5)      Inspeksi kondisi insisi bedah

6)      Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan

7)      Monitor infeksi dan oedema

b.      Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.

NOC 1: Level Nyeri

Kriteria Hasil:

ü Laporkan frekuensi nyeri

ü Kaji frekuensi nyeri

ü Lamanya nyeri berlangsung

ü Ekspresi wajah terhadap nyeri

ü Kegelisahan

ü Perubahan TTV

NOC 2: Kontrol Nyeri

Kriteria Hasil:

ü Mengenal faktor penyebab

ü Gunakan tindakan pencegahan

ü Gunakan tindakan non analgetik

ü Gunakan analgetik yang tepat

Ket Skala:

1 = Tidak pernah menunjukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC: Manajemen Nyeri

1)      Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.

2)      Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif.

3)      Berikan analgetik dengan tepat.

4)       Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

5)      Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi musik,distraksi)

c.       Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.

NOC:

NOC : Pengendalian Infeksi

Kriteria Hasil:

ü Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi

ü Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan

ü Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi

ü Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko

ü Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai

Ket Skala:

1 = Selalu

2 = Sering

3 = Kadang

4 = Jarang

5 = Tidak pernah

NIC: Teaching diases proses

1)      Deskripsikan proses penyakit dengan tepat

2)      Sediakan informasi tentang kondisi pasien

3)      Diskusikan perawatan yang akan dilakukan

4)      Gambaran tanda dan gejala penyakit

5)      Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.

http://krisbudadharma.blogspot.com/2013/02/kris-boedda-blog's.html