ASKEP GAGAL
NAFAS
A. Pengertian
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2
dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg
(hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)
B. ETIOLOGI
1.
Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol
pernafasan
a. Luka di
kepala
b. Perdarahan /
trombus di serebral
c. Obat yang
menekan pernafasan
2.
Gangguan muskular yang disebabkan
a. Tetanus
b. Obat-obatan
3.
Kelainan neurologis primer
Penyakit
pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau
Pertemuan
neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.
4.
Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Kondisi ini
dapat mengganggu dalam ekspansi paru
5.
Trauma
Kecelakakan
yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut
dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan
6.
Penyakit akut paru
Pneumonia
yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru
dan edema paru
C. TANDA DAN
GEJALA
1.
Tanda
a. Gagal nafas
total
1) Aliran udara
di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
2) Pada gerakan
nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada
pengemabngan dada pada inspirasi
a. Gagal nafas
partial
1) Terdengar
suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing
2) Ada retraksi
dada
2.
Gejala
a. Hiperkapnia
yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
b. Hipoksemia
terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2
menurun
D. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
BGA
Hipopksemia
Ringan : PaO2
<>
Sedang : PaO2
<>
Berat : paO2
<>
2.
Pemeriksaan rontgen dada
Untuk
melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui
3.
Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP
4.
EKG
a. Memperlihatkan
bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
b. Disritmia
E. PENGKAJIAN
1.
Airway
a. Terdapat
secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)
b. Bunyi nafas
krekels, ronchi, dan wheezing
2.
Breathing
a. Distress
pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea
b. Menggunakan
otot asesoris pernafasan
c. Kesulitan
bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
d. Pernafasan
memakai alat Bantu nafas
3.
Circulation
a. Penurunan
curah jantung, gelisah, letargi, takikardi
b. Sakit kepala
c. Gangguan
tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)
F. PENATALAKSANAAN
MEDIS
1.
Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau
masker
2.
Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif
kontinu
3.
Inhalasi nebulizer
4.
Fisioterapi dada
5.
Pemantauan hemodinamik / jantung
6.
Pengobatan: bronkodilator, steroid
7.
Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
G. DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
Tujuan:
jalan nafas efektif
Kriteria
hasil:
ü Bunyi nafas
bersih
ü Secret
berkurang atau hilang
Intervensi:
a. Catat
karakteristik bunyi nafas
b. Catat
karakteristik batuk, produksi dan sputum
c. Monitor
status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
d. Berikan
humidifikasi pada jalan nafas
e. Pertahankan
posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
f. Observasi
perubahan pola nafas dan upaya bernafas
g. Berikan
lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket
h. Berikan O2
sesuai kebutuhan tubuh
i.
Berikan fisioterapi dada
j.
Berikan bronkodilator
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi
protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar,
kehilangan surfaktan
Tujuan;
pertukaran gas adekuat
Criteria
hasil:
ü Perbaikan
oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran
ü BGA dalam
batas normal
ü Bebas
distres pernafasan
Intervensi:
a. Kaji status
pernafasan
b. Kaji
penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman
dalam pernafasan
c. Catat adanya
sianosis
d. Observasi
kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
e. Berikan
oksigen sesuai kebutuhan
f. Berikan
bantuan nafas dengan ventilator mekanik
g. Kaji seri
foto dada
h. Awasi BGA /
saturasi oksigen (SaO2)
3.
Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi
mekanik
Tujuan:
klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik
Intervensi:
a. Monitor
ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
b. Observasi
tanda dan gejala barotrauma
c. Posisikan
selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
d. Kaji panjang
selang ET dan catat panjang tiap shift
e. Berikan
antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
f. Berikan
sedasi bila perlu
g. Monitor
terhadap distensi abdomen
4.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
Tujuan:
klien tidak mengalami infeksi nosokomial
Intervensi:
a. Evaluasi
warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
b. Tampung
specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
c.
Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan
d. Ganti
sirkuit ventilator tiap 72 jam
e.
Lakukan pembersihan oral tiap shift
f.
Monitor tanda vital terhadap infeksi
g. Alirkan air
hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas
dan reservoir humidifier
h. Pakai sarung
tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril
i.
Pantau keadaan umum
j.
Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan
sensitivitas
k. Pantau pemberian
antibiotik
5.
Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi
tubuh tidak mampu makan peroral
Tujuan:
klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh
Intervensi:
a. Kaji status
gizi klien
b. Kaji bising
usus
c. Hitung
kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
d. Pertahankan
asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
e. Periksa
laborat darah rutin dan protein
DAFTAR PUSTAKA
1. Corwin,
E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta:
EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
2. Doengoes,
M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta:
EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993
3. Hudak,
Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach
(Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty
Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997
4. Price,
S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC;
1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
5. Reeves,
C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa :
Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)
6.
Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi.
Jakarta: EGC, 1998
7. Suyono,
S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2001
0 komentar: